不孕症是妇产科临床常见病症之一。其定义是婚后夫妇同居2年未采取避孕措施，性生活正常，而未妊娠者。由于绝大多数符合上述条件者均能于第1年内受孕，所以婚后1年未受孕者也应引起重视。

一、 不孕症的原因

  （一）卵巢功能障碍

  约占不孕妇女中的20~～40％，持续不排卵约15％～25％，稀发排卵约8%--10%，此外还有小卵泡排卵，多囊卵巢综合征，高催乳素血症，黄素化卵泡不破裂宗合征等，具体涉及下丘脑性继发闭经，垂体性席汉综合征，卵巢的特纳综合征，睾丸女性化，先天性疾病，黄体功能不全等多种疾病。    

  （二）熟卵管病变

约占不孕的30%或更高，传播性疾病，多次人工流产，盆腔炎症，结核，输卵卵管子宫内膜异位症，宫外孕手术后，输卵管绝育或先天性疾病有关。

(三) 子宫病变

子宫概子宫内膜肌炎症黼子宫颈管炎症，子宫颈重

  常见为子宫肌瘤．子宫畸形，子宫内膜息肉，炎症粘连，子宫颈管炎症，子宫颈重度糜烂，以及先天性发育异常等有关。

(四)子宫内膜异位症

近年发病率高，约占不孕妇女病因中的l／3左右

(五)男性问题

精液异常，性交和射精功能障碍而影响女性的孕育

(六)免疫性不孕

如精子免疫问题，女方血清抗精子抗体形成，子宫内膜抗体等

(七)原因不明因素

二、不孕症的检查

（一）病史

凡有月经常、闭经、稀发月经或不规则出血史，过去有妊娠史、流产史、引产史，产后感染史、宫外孕史、下腹部手术史、结核病史、性交异常不适，均应考虑是否与不孕不育有关。家族史、以往慢性病史等以及个人嗜好、有无毒物接触史等均重要。

(二)体格检查和妇科检查   

  身高、体重、体型、第二性征、全身发育、子宫大小、位置、子宫颈炎症、白带异常、阴道炎症、盆腔炎症、附件肿块、增厚或压痛、毛发分布、乳房大小、挤压有无乳汁分泌

  (三)实验室检查

  1．一般检查血常规，尿常规，血型，血沉，胸透等

  2．白带常规检查清洁度，pH值，滴虫，白色念珠菌，线索细胞等

  3．子宫颈刮片

  4．宫颈支原体、衣原体、淋菌等检查

  5．阴道涂片  测定和了解体内雌激素变化

  (四)妇科特殊检查

  1．卵巢功能检查包括①基础体温测量：判断有无排卵，预测排卵日，有无黄体形成或黄体是否健全等；②阴道脱落细胞及宫颈粘液检查；③月经期前子宫内膜活组织检查；④垂体促性腺激素测定(FsH，LH)雌孕激素和催乳素测定。

  2．输卵管通畅试验检查输卵管是否通畅，还可分离轻度输卵管管腔内的粘连，也具有一定的治疗作用。常用子宫输卵管碘油造影术，输卵管通液试验，B超下输卵管通液术等。

  3．腹腔镜检查  了解盆腔情况，并可进行输卵管美蓝通液试验，或作电灼、粘连分离、活检等。

  4．子宫腔镜检查了解子宫内腔有无病变，寻找不孕原因。

  5．性交后精子穿透力试验(性交后试验，PcT)  夫妇双方检查均元异常发现常行此试验。可了解男性精子数量，活力情况；女方有足够雌激素，精子与子宫颈粘液的相谷性是好的。具体是近排卵期性交后卧床30分钟志1小时后来院检查子宫颈粘液，检查子宫颈粘液中的精子是否存活。正常值为10～15个活精子／HP，表示精子能正常穿透宫颈粘液上升，如仅见不活动死精子或精子活动力弱，说明宫颈粘液存在对精子不利因素，应怀疑有免疫问题。精子存活率受到子宫颈粘液性质，其中有无抗精子抗体和精液本身的影响。

6．精子穿透宫颈粘液试验  目的是检查精子是否穿透宫颈粘液，时间应选择在预测排卵期进行。常于玻片上先放l滴新鲜精液，然后取宫颈粘液1滴，放在精液的旁，相距2厘米-3厘米，放盖玻片是不要加压，使两滴液体相互接近，镜下观察精子穿透能力，如精 子穿透粘液，游动非常活跃为阴性，表示精子活动能力及粘液性状正常，粘液中无精子抗体。否则为阳性。

7，B超检查  了解卵泡发育、排卵、黄体等征象，有无黄素化未破裂卵泡综合征，观察子宫内膜等。

                                           

表格21一l不同病因选择的检查项目
病  因	检查项目
外阴、阴道、子宫颈原因	除病史、阴道检查外，可作宫颈管粘液细菌培养，宫颈粘液性状检查，白带常规检查、滴虫、念珠菌、衣原体、支原体等检测，性交后试验
子宫体原因	探针检查，子宫内膜组织检查，经血培养，子宫、输卵管  造影、宫腔镜检查等
输卵管、卵巢、腹膜原因	基础体温，输卵管通气术，子宫输卵管造影，胸片，后穹隆镜、腹腔镜检查及卵巢内分泌检查等
全身原因	血、尿、粪常规检查，x线等全身查
内分泌原因	宫颈粘液结晶检查，阴道涂片，尿17一羟、17一酮，血雌二醇、孕酮、促卵泡成熟素、促黄体生成素，基础代谢血清蛋白结合碘等
神经精神性原因	详细病史，精神分析，植物神经系检查

                              

 

 

 

 

 

 

 

一般检查程序
	女方	男  方
初诊	详细询问病史，血常规，血沉，胸部摄片，全身一般检查，阴道白带检查，妇科检查，基础体温	详细询问病史，血沉，血型，尿粪检查，胸部摄片，全身一般检查，精液检查
	基础体温，阴道涂片，颈管粘液检查	精液检查
	阴道涂片，劲管粘液检查颈管粘液细菌培养 ↓ 性交后试验 ↓ 子宫内膜诊断和刮宫 ↓ 经血结核培养 ↓ 输卵管通畅试验 ↓ ┌──────────┐ ↓                    ↓ 输卵管障碍       内分泌排卵障碍       ↓                    ↓ 腹腔镜检查           肝功能检查                     ↓       内分泌检查                     ↓ （雌激素、孕激素人工周期试验性治疗和促排卵治疗） ↓  必要时作腹腔镜检查	若精液检查异常，则请泌尿科医师进一步诊治

                       

                                                                                                         

  此外，对于年龄较大的不孕不育妇女，应尽早查明原因，给予针对性治疗。因为随着年龄增大，卵巢功能逐渐衰退，本身生育机会电逐渐下降，所以应有别于年轻不孕不育妇女。对年龄较大的妇女不能“按部就班’’地进行．如此历时较长，所以可提早作腹腔镜检查，也有提出对30岁左右地不孕不育妇女，腹腔镜检查应作为常规项目，以及早了解子宫、输卵管、卵巢及盆腔病变。也可作为辅助生育技术提供信息和依据。

   

 

不孕不育治疗篇

    >70岁卵巢平均体积    1．8±O．08cm3。

    30岁以后卵巢体积会缩小。每10年卵巢体积有明显缩小。绝经前卵巢体积持

续>20cm。和绝经后卵巢体积持续>10cm。应视为异常。

    2)正常绝经前妇女卵巢大小3．5cm×2cm×1．1cm，绝经3～5年卵巢大小为

1．5cm×O．75cm×0．5cm．

    3)绝经妇女超声检查卵巢任何一剖面直径≥5cm，或体积>8cm3。应视为异常。

    4)Hljjins以绝经后卵巢体积>8cln。或有异常回声及绝经前体积>18cm。为筛选

标准。

    5)阴道彩色血流多普勒示波描示器(TVs—cD)：在阴道超声图像特征基础上加

上脉冲指数(PI)，PI<1．O为恶性，阻力指数(RI)<0．4为恶性卵巢肿瘤。

    2．经阴道子宫超声造影检查(TV—SHSG)

    本法是在阴道超声基础上为了提高对比度，向宫腔注入液体(多为无菌生理盐水)

的超声检查方法，能提高诊断子宫内膜增生，子宫内膜息肉，粘膜下肌瘤的特异性。

TV SHSG联合子宫内膜活检可提高诊断准确性。

    3．三维子宫超声造影检查(3D—sHsG)

    也是一种无创伤性诊断子宫内膜病变更准确的新技术。有报道3D sHsG检查结

果与官腔镜加刮宫术取得病理诊断相同。

  4．三维立体超声

  对子宫内或卵巢病变更直观、图像清晰。

  阴道超声监测子宫内膜和卵巢大小是对绝经后妇女筛查的好方法，但对子宫内膜来

说，在区别子宫内膜增生、子宫肌瘤、子宫内膜息肉等不是很特异的方法，需进一步作

病理检查或宫腔镜检查。对卵巢来说除测量其大小外，还应注意卵巢的内壁结构，壁的

厚薄、分隔、回声或配合腹腔镜检查、CAl25检测等。经阴道子宫超声造影检查，三

维子宫超声造影，三维立体超声等则可根据设备条件等选择使用。

  (十六)宫腔镜检查

  宫腔镜检查是一种侵入性操作，但已普遍用于绝经后阴道流血妇女．宫腔镜检查对

子宫内膜息肉、粘膜下息肉的诊断较诊刮和超声检查准确，子宫内膜增殖症和内膜癌的

早期局限性病灶，阴道超声也易遗漏，所以有它的优点。

    宫腔镜在绝经后阴道流血和接受HRT或三苯氧胺妇女中的应用可归纳如下：

    (十七)腹腔镜检查

    绝经后阴道流血妇女，对疑有卵巢肿瘤、输卵管癌或子宫内膜癌盆腔转移等也应作

腹腔镜检查，对可疑处作活检，对腹腔液也可进行各种检测以协助诊断。

  

绝经后阴道流血未治病人                          

                                        ↓

                              阴道超声和内膜细胞学检查

       ┌───────────────┼───────────────┐

    内膜厚<4mm                      内膜厚>4mm             内膜厚但不能测量

    (双层)                              (双层)

  ↙      ↘                                 ↘                    ↙

随访      复发                               纤维宫腔镜检查定位活检

↓           ↓                                ↙                 ↘

阴道超声  纤维宫腔镜                          正常              病理性

          定位活检能                       （12个月后）      （6个月后）

勤部                                           ↓                 ↓

                                            阴道超声          纤维宫腔镜

        

 

                         接受HRT和三笨氧胺治疗的病人

                                      ↓ 

纤维官腔镜检查定位活检

                                ↙          ↘

                           正常            病理性

                               ↙         ↙          ↘

阴道超声   阴道超声         纤维宫腔镜

                                       （如复发）两者之一  

└───┴────┘

规则结节等。

（十七）内分泌测定

   如怀疑有内分泌功能的卵巢肿瘤应作FSH、LH、E2、P、T等测定，以及与之相关的肾上腺关的肾上腺、甲状腺等内分泌功能检测。

（十八）肿瘤标志记物

1，B-HCG对老年阴道流血者时，  可疑有关子宫或卵巢滋养细胞及含有绒癌成分的卵巢生殖细胞肿瘤，可测定B-HCG。

 2，绝经后阴道流血者，疑有卵巢上皮性肿瘤及输卵管恶性肿瘤可测定CA-125。

3，其他肿瘤标志物  如LDH、CEA  ，但特异性不强，_对老年妇女阴道流血的诊断及鉴别诊断意义不大。   

  4·鳞状细胞癌抗原(SCC) 绝经妇女阴道流血疑为宫颈癌、外阴癌可予检查。